В настоящее время ожирение является одним из самых распространенных заболеваний во всем мире и, в первую очередь, в индустриально развитых стра- нах. Достаточно сказать, что, по самым скромным подсчетам, число лиц, больных ожирением, в СССР в середине 80-х гг. превышало 25%, а число лиц, имеющих из- быточный вес, составляло более 50% всего населения страны [8]. При этом, если брать отдельно население крупных промышленных городов, данные показатели оказываются еще более высокими.
Более того, в отличие от многих других распространенных заболеваний, встречаемость которых в развитых странах вследствие развития медицинской науки постепенно снижается, заболеваемость ожирением и связанные с ним ос- ложнения неуклонно прогрессируют и при сохранении имеющейся тенденции, в соответствии с долговременными прогнозами, уже к 2230 г. может охватить все население планеты [616].
Между тем, проблема ожирения до сих пор не встречает должного внима- ния со стороны врачей, и больные, наблюдающиеся в стационаре или поли- клинике с ожирением как с основным диагнозом, остаются редкостью. И это при том, что вряд ли есть другое такое заболевание, которое в той же степе- ни, что и ожирение, затрагивало бы практически все органы и системы орга- низма. Синдром ожирения помимо того, что сам по себе вызывает серьезные метаболические нарушения в организме, в большинстве случаев предраспо- лагает к развитию таких серьезных заболеваний, как атеросклероз, ишеми- ческая болезнь сердца, инсулиннезависимый сахарный диабет, заболевания печени и желчевыводящих путей, эндокринные расстройства, а также рак груди, половой сферы, кишечника и некоторых других локализаций (табл. 6), которые занимают в настоящее время ведущее место в структуре общей забо- леваемости и смертности населения и которые определяют то драматическое увеличение показателей общей смертности, которое наблюдается у больных ожирением. Для иллюстрации этого достаточно сказать, что, по прогности- ческим расчетам, каждый килограмм лишнего веса отнимает у больного ожи- рением в среднем 2 месяца жизни [8]. 40
При этом становится все более очевидным не имеющее, пожалуй, аналогов в клинической практике противоречие: заболеваемость ожирением неуклонно возрастает, в то время как подходы к его лечению, с позиций современных науч- ных представлений, остаются во многом неадекватными и даже ошибочными и до сих пор не претерпели существенных новаторских изменений.
Последнее в немалой степени относится и к широко принятому принципу терапии ожирения, а именно лечению с помощью полного голодания и редуцированной диеты. Безусловно, строгое ограничение калорийности питания и в современных условиях должно оставаться непременным компонентом всех без исключения терапевтических схем. Однако до сих пор в большинстве случаев этот принцип сводится единственно к резкому ограничению количества потребляемой пищи ради сокращения в ней объема жиров и углеводов. При этом учет ограничения потребления этих макронутриентов не сопровождается одновременной оценкой и восполнением неизбежных при голодании потерь большого числа микронутриентов, т.е. витаминов, макро- и микроэлементов, пищевых волокон, липотропных веществ, биофлавоноидов, антиоксидантов и т.д. Между тем, многие микронутриенты не просто исключительно важны для полноценно- го функционирования организма, но и самым непосредственным образом участ- вуют в регуляции жирового обмена [39, 42].
Более того, в ряде случаев длительно существующий недостаток некоторых незаменимых микронутриентов может сам по себе играть причинную роль в раз- витии ожирения. При этом будет уместным допустить предположение, суть которого состоит в том, что весьма выраженная у большого числа людей склонность к перееданию, а отсюда и широкое распространение ожирения, есть своего рода компенсаторная реакция организма на нехватку в традиционно сложившемся питании современного человека целого ряда незаменимых и жизненно важных микронутриентов, что, в свою очередь, стало историческим следствием разрыва естественных пищевых связей человека с природой, постепенного обеднения микроэлементного состава почв в зонах интенсивного земледелия и животноводства и употребления в пищу в основном высокоочищенных продуктов пита- ния [39-41].
Последнее вполне объяснимо, если принять во внимание, что при Причина смерти всем многообразии физиологических эффектов и точек приложения действия микронутриентов в организме информация об их дефиците в большинстве случаев опосредуется так или иначе через пищевые центры головного мозга. Последнее совсем не удивительно, т.к. большинство биологически активных веществ на протяжении всей своей эволюции человек получал именно с пищей. В качестве иллюстрации к сказанному достаточно привести широко известные в клинической практике факты, когда дефицит, например, железа при анемии или целого комплекса микронутриентов при беременности вызывает патологическую активацию пищевого центра, ведущую к повышенному потреблению пищи.
Таким образом, для того, чтобы получать необходимые для нормальной жизнедеятельности количества микронутриентов, человек вынужден поглощать большие количества рафинированной (т.е. обедненной биологически активны- ми веществами) пищи, восполняя недостающие жизненно важные микронутри енты ценой поступления избыточных калорий, жиров, углеводов, холестерина и т.д. С другой стороны, традиционный рацион питания современного человека оказывается в значительной степени лишенным естественных регуляторов аппе- тита, таких, как пищевые волокна, горечи, органические кислоты, большинство из которых также относится к классу микронутриентов. В этом отношении представляются спорными попытки бороться с ожирени- ем с помощью резко редуцированных диет, а тем более частичного или полного голодания, т.к. в этом случае, стремясь снизить или полностью ограничить пос- тупление в организм некоторых нежелательных макронутриентов (прежде всего жиров и углеводов), врач лишает пациента также и большого числа биологичес ки активных микронутриентов [18, 42], от недостатка которых, вследствие неправильного питания, и без того страдает больной.
С точки зрения рассмотренных представлений, сегодня, быть может, более важным является не столько соблюдение рекомендуемых нормативов содержа- ния калорий и макронутриентов, сколько контроль и обеспечение поступления в организм человека биологически активных микронутриентов. Иначе говоря, в лечебно-профилактическом аспекте важно учитывать соотношение общего объема и калорийности потребляемой пищи и количества содержащихся в ней микронутриентов. С этой точки зрения для характеристики качества пищи нужно ввести условный коэффициент, который следует считать тем более оптимальным, чем большим будет соотношение количества микронутриентов (в числителе) к количеству макронутриентов и калорийности пищи (в знаменателе). То есть, чем больше количество микронутриентов содержится в единице веса потребляемой пищи, тем выше ее питательные и лечебно-профилактические качества, и наобо- рот (см. также раздел 1.1.).
Что же касается успехов фармакотерапии ожирения, то достаточно сказать, что начиная с 1938 г., когда был открыт первый фармакологический препарат для лечения данной патологии, и вплоть до настоящего времени число препаратов, применяемых в этой области, остается очень скудным, а их основной принцип действия — угнетение центральных механизмов аппетита — и вовсе не претер- пел кардинальных перемен. Между тем, данный фармакологический механизм учитывает лишь одно из многих и, притом, очень узкое звено патогенеза столь многопланового метаболического синдрома, каковым является ожирение. Более 42 того, анорексигенные препараты, воздействуя исключительно на выраженность аппетита, воздействуют скорее на следствие, чем на причинные факторы, веду- щие к перееданию. Неудивительно, что подобная монотерапия без учета всего многообразия физиологических нарушений оказывается малоэффективной у большинства больных. Кроме того, серьезнейшей проблемой фармакотерапии вообще и фарма- кологической коррекции ожирения в частности является проблема побочного действия синтетических медикаментов. Между тем, даже самые современные анорексигенные препараты далеко не безобидны в этом отношении, т.к. вме- шиваются в тонкие регуляторные механизмы центральной нервной системы.
Достаточно сказать, что первые поколения данных препаратов уже запрещены к применению, т.к. вызывали серьезные изменения психики и быстрое развитие фармакологической зависимости, не говоря уже о значительном повышении ар- териального давления и частоты сердечных сокращений (и это у больных, среди которых большинство страдает сердечно-сосудистыми расстройствами). Что же касается современных модификаций этих препаратов, то, несмотря на относи- тельно короткую историю их применения, уже появились сообщения о таких се- рьезных осложнениях и побочных реакциях, как импотенция, развитие клапан- ных пороков сердца и первичной легочной гипертензии [144, 322]. И тем не менее, несмотря на всю очевидность приведенных соображений, на протяжении вот уже нескольких десятилетий основным, наиболее распростра- ненным принципом лечения ожирения неизменно остается голодание, редуци- рованная диета в сочетании с анорексигенными и стимулирующими термогенез препаратами. И это притом, что синдром ожирения по своим проявлениям и патогенезу является одним из самых многоплановых заболеваний и сопровождается поражением различных органов и систем организма. На разрешение данного противоречия, с нашей точки зрения, и должны быть направлены новые схемы лечения, которые должны не только учитывать, по возможности, все патогенетические звенья данного заболевания, но и те нарушения естественных пищевых взаимоотношений между макро- и микронутриентами, которые, по сути, и лежат в основе развития ожирения и могут усугубляться вследствие редуцированных диет и лечебного голодания. В этом смысле синдром ожирения представляет собой едва ли не самую благоприятную почву для применения основных принципов клинической микронутриентологии.