Врачам, хотя бы однажды имевшим дело с больными ожирением, хорошо известно, насколько трудным и порой необъяснимо медленным бывает процесс утилизации излишнего жира, причем даже при соблюдении пациентом самых строгих диетических ограничений. Более того, биохимические исследования свидетельствуют о странном на первый взгляд парадоксе: при жестко ограниченном рационе питания в первую очередь распаду подвергаются белки и углеводы и гораздо в меньшей степени жировая масса. При этом создается впечатление, что организм, жертвуя при этом даже структурными белками мышечной и других тканей, стремится сохранить имеющиеся в избытке запасы жира.
Для того, чтобы объяснить данную особенность, необходимо кратко рассмотреть физиологическую роль жировой ткани. Как известно, основной ее функцией, сложившейся в ходе эволюции животных и человека, являлось поддержание адекватного энергетического баланса организма за счет постепенного расходования жировых запасов в условиях недостатка или отсутствия пищевых веществ. Чтобы проиллюстрировать всю важность этой функции, достаточно сказать, что весь имеющийся запас углеводов в организме не способен обеспечить даже суточной потребности человека в энергии. Все исследования указывают на то, что жировая ткань принимает постоянное и самое непосредственное участие в метаболических процессах организма, систематически поставляя энергетические субстраты для мышц и других работающих тканей. Подобная роль автономного источника питания оказалась чрезвычайно значимой для существования и развития живых организмов, т.к. обеспечивала их относительно продолжительную независимость от необходимости постоянного поступления пищи и увеличивала устойчивость к резким колебаниям пищевого рациона — одного из главных неблагоприятных факторов внешней среды.
В данном контексте роль жировой ткани можно с полным правом рассматривать с позиций энергетического обеспечения постоянства внутренней среды организма, т.е. как важную составляющую гомеостаза. Одним из первых в начале 50х годов подобное предположение обосновал Kennedy G.C., который на основании этого пришел к очень важному выводу о том, что объем жировой ткани в организме является довольно строгой постоянной и что организм стремится не допустить его резких колебаний [571]. Справедливость подобных взглядов стала еще более очевидной после открытия в гипоталамусе (который, как известно, является центральным звеном регуляции гомеостаза), специфических центров, регулирующих постоянство объема жировой ткани как за счет изменения направления биохимических процессов в организме, так и за счет регуляции аппетита [917].
Надо заметить, что со времени открытия т.н. пищевых центров в гипоталамусе [163] в числе работ, посвященных исследованию пищевой мотивации и регуляции аппетита, не было недостатка. При этом были открыты самые разнообразные факторы, влияющие на выраженность аппетита: соматотропный гормон, холецистокинин и другие гастроинтестинальные гормоны, нейромедиаторы, рефлекторные влияния желудочнокишечного тракта, изменение концентрации глюкозы и свободных жирных кислот в крови и т.д. Однако вплоть до последнего времени проблема влияния собственно жировой ткани — главного объекта лечебного воздействия у больных ожирением — на состояние пищевой мотивации и связанных с этим биохимических процессов не встречала должного понимания. Между тем, без этого невозможно правильно понять те изменения, что происходят в организме больного в процессе лечения.
По современным представлениям система регуляции постоянства жировой массы, как и любая другая гомеостатическая система, включает в себя центральное и периферическое звенья регуляции. При этом центральное звено представляет собой совокупность гипоталамических гормонов, которые по своему действию с известной долей условности могут быть разделены на липогенетические и липолитические. Тонкое равновесие их антагонистических влияний направлено на поддержание энергетического гомеостаза в организме.
К факторам липогенеза, в первую очередь, относится нейропептид Y. Увеличение продукции данного гипоталамического медиатора приводит к значительной стимуляции аппетита и увеличению потребления пищи (гиперфагии), а также к целому ряду метаболических эффектов, направленных на увеличение синтеза жира в жировой ткани, как главного энергетического резерва. К ним относятся:
- стимуляция секреции инсулина, который, активируя липопротеидлипазу, а также включение глюкозы в синтез жирных кислот, оказывает выраженное липогенетическое действие;
- подавление адренергических эффектов и, в частности, угнетение липолиза, опосредованного симпатическими влияниями;
- значительное снижение интенсивности основного обмена, и в первую очередь за счет угнетения индуцированного диетой термогенеза [554, 1063, 1083].
- этих условиях энергетические траты организма снижаются до минимума, а процессы липогенеза значительно преобладают над липолитическими. Энергетическое обеспечение организма осуществляется, в основном, за счет углеводного обмена. Подобную же функцию выполняют и орексины, недавно открытые гипоталамические вещества, способные полностью компенсировать недостаточность нейропептида Y [878, 916].
- норме липогенетическое действие нейропептида Y и орексинов тонко уравновешено противоположным влиянием таких гормонов гипоталамуса, как кортикотропинрилизингфактор, меланокортин, урокортин, соматотропный гормон, а также центрального нейромедиатора — серотонина. Увеличение продукции данных веществ приводит к подавлению центров голода, активации симпатической нервной системы и усилению липолиза. Наоборот, при экспериментальной блокаде физиологического действия данных гормонов наблюдается неконтролируемое ожирение [391]. В этой связи следует отметить также регулирующее влияние на аппетит и центр насыщения ряда желудочнокишечных гормонов: цистокинина, глюкагона, энтерогастрона, холецистокинина, арэнтерина. Причем два последних обладают прямым гипоталамотропным действием, более выраженным и продолжительным у арэнтерина [136].
Что касается периферического звена регуляции постоянства жировой ткани, то относительная ясность в этом вопросе установилась лишь в 1994 г. после открытия Zhang Y. с соавторами лептина — гормоноподобного вещества, вырабатываемого собственно клетками жировой ткани [1111]. При этом выяснилось, что при избыточном увеличении объема жировой ткани в организме уровень лептина в крови неуклонно возрастает. В свою очередь, высокая концентрация последнего приводит к подавлению секреции нейропептида Y [378, 990] и, наоборот, к увеличению продукции липолитических факторов гипоталамуса: кортикотропинрилизингфактора и меланокортина [915, 922]. В результате этого происходит торможение центров голода, уменьшение потребления пищи, активация симпатического отдела нервной системы, что в итоге ведет к усилению процессов липолиза и восстановлению прежнего объема жировой ткани. Кроме того, в последнее время считается, что лептин способен оказывать и непосредственный липолитический эффект [488].
С другой стороны, при ограничении пищевого рациона и соответственно потере жира адипоцитами происходит резкое снижение продукции лептина, на что гипоталамус немедленно реагирует увеличением продукции липосинтетических факторов и, наоборот, уменьшением выделения факторов липолиза.
Кроме того, функции лептина теснейшим образом взаимосвязаны с действием другого значительно более известного периферического регулятора состояния жировой ткани — инсулина. При значительном снижении концентрации инсулина в крови, что чаще всего случается при голодании, так же, как и в случае с лептином, происходит активация липогенетических факторов гипоталамуса, и в первую очередь нейропептида Y. Выделение последнего, как уже упоминалось выше, приводит в том числе и к стимуляции секреции инсулина, который является ключевым фактором липогенеза. Однако при нарастании концентрации последнего по механизму отрицательной обратной связи происходит ответное угнетение продукции нейропептида Y, что, соответственно, ограничивает секрецию самого инсулина и предотвращает избыточное увеличение объема жировой ткани [917]. Таким образом, однонаправленные изменения концентраций лептина и инсулина, будучи опосредованными через гипоталамус, во многом определяют состояние жирового обмена в организме.
Описанный механизм регуляции гомеостаза жировой ткани позволяет рассматривать последнюю отнюдь не как пассивный объект, подчиняющийся тем или иным регуляторным влияниям, но как саморегулирующее звено гомеостаза, которое в генезе ожирения может приобретать ведущее значение, определяющее во многом состояние всего липидного обмена в организме. Отсюда следует важный вывод о том, что любое изменение количества жировой ткани (и в т.ч. в процессе лечения) может восприниматься организмом как нарушение сложившихся регуляторных взаимоотношений.
Вместе с тем, изложенная схема требует еще одного дополнения, очень важного для понимания причин ожирения. Дело в том, что гипоталамические центры регуляции жирового обмена обладают способностью развивать резистентность, т.е. относительную нечувствительность к высоким концентрациям лептина и инсулина при условии, что их превышение имеет место в течение длительного времени. Другими словами, если при одномоментной пищевой нагрузке (как это случается, например, у здоровых людей при переедании) гипоталамус адекватно реагирует активацией процессов липолиза, то в случае постоянного избытка потребляемой пищи происходит своего рода «привыкание» рецепторов центрального отдела регуляции жирового обмена к избыточным концентрациям периферических медиаторов. При этом высокие уровни лептина и инсулина уже воспринимаются организмом как должные вследствие повышения порога чувствительности к ним в соответствующих центрах гипоталамуса, а соответственно, не вызывают должную активацию липолиза. Это подтверждается и клиническими исследованиями, показывающими, что уровни лептина и инсулина у больных ожирением могут в несколько раз превышать таковые у здоровых [323].
В этом смысле синдром ожирения следует рассматривать как состояние общей метаболической резистентности к липолитическим влияниям. Формирующаяся при этом нечувствительность тканей к лептину, и особенно, к инсулину, приводит к патологически высокой активации процессов липосинтеза, в первую очередь за счет реактивной гиперинсулинемии.
С другой стороны, чувствительность гипоталамических отделов к противоположным регуляторным воздействиям остается попрежнему высокой. Вследствие этого даже кратковременные ограничения калорийности рациона, приводящие к незначительной потере жировой массы, а соответственно и к резкому падению концентраций как инсулина, так и лептина, провоцируют реакцию гипоталамических центров регуляции, направленную на сохранение имеющихся жировых ресурсов.
Таким образом, очевидна неблагоприятная диспропорция: с одной стороны, быстрая адаптация организма к избыточному питанию и соответственно прогрессирующему увеличению объема жировой ткани, а, с другой — незамедлительная реакция противодействия в ответ на любое уменьшение жировой массы независимо от ее исходных параметров. Вполне очевидно, что при наличии избыточного питания в данных условиях формируется чрезвычайно благоприятная почва для прогрессивного развития ожирения и, наоборот, возникают большие трудности в лечении этого заболевания.
Данную закономерность, по мнению некоторых ученых [741], можно объяснить с эволюционной точки зрения. Так как почти вся история развития животных и человека происходила в условиях постоянного поиска пищи, то вполне естественно, что наибольшее развитие получили метаболические системы запасания питательных ресурсов, в то время как ограничительные механизмы оставались во многом неразвитыми. Подобная диспропорция, закрепленная генетически, являлась вполне целесообразной в прежних условиях существования, однако довольно быстро обернулась своей негативной стороной при изменении пищевых стереотипов, что стало особенно очевидно во второй половине XX в.
Излагая эту же мысль другими словами, можно сказать, что динамическое равновесие в системе липолизлипогенез в организме человека или животного поддерживается за счет тонко уравновешивающих друг друга антагонистических влияний. При этом система регуляции энергетического гомеостаза нацелена преимущественно на ограничение процессов липолиза и сохранение постоянства объема жировой массы, в то время как сдерживающими факторами избыточного липогенеза являются ограниченное и нерегулярное в древних условиях существования поступление пищи и сопряженные с ее поиском значительные физические усилия.
В современных условиях избыточного питания и малоподвижного образа жизни создаются условия, предрасполагающие к сдвигу данного равновесия в сторону липогенеза. При этом, как свидетельствуют клинические исследования, у больных ожирением регистрируется существенное нарушение соотношения показателей активности жиромобилизующей липазы, которая оказывает липолитическое действие, и липопротеидлипазы, одного из основных факторов липогенеза. При этом активность последней более чем в 1,6 раза превышает активность жиромобилизующей липазы [106]. Кроме того, в условиях систематического переедания наблюдается почти неограниченная адаптивная индукция липосинтетических ферментов, что приводит к тому, что все большая часть жиров и углеводов пищи включается в процессы образования жира [129]. Достаточно сказать, что у больных с выраженным ожирением окислению с образованием энергии подвергаются лишь 20—30% поступающих в организм жиров, тогда как 70—80%(!) откладывается в жировой ткани [233].
При этом формируется порочный круг, составляющий, по сути, основу любого вида ожирения, когда все большая доля потребляемых пищевых веществ
- силу чрезмерной активации не уравновешенных противоположными влияниями процессов липосинтеза трансформируется в метаболически инертную жировую массу, так что организм, чтобы обеспечить непомерно возрастающие при ожирении метаболические потребности, вынужден поглощать все большие количества пищи. Более того, снижение двигательной активности приводит к формированию инсулинорезистентности мышечной, а затем и других тканей, вследствие чего эффективность усвоения и утилизации глюкозы клетками организма резко снижается, несмотря на патологически высокие уровни гликемии. То есть складывается парадоксальная ситуация: организм, обладающий огромными запасами энергии в виде жировой ткани, не способен их адекватно расходовать и, несмотря на переедание, находится в состоянии постоянного энергетического голодания [42].
Более того, в организме больного ожирением очень скоро формируется характерный метаболический синдром, включающий в себя гиперинсулинемию, инсулинорезистентность периферических тканей, гипергликемию, гиперлипидемию и гиперхолестеринемию, который, в сущности, является проявлением патологической активности все более властно диктующей организму свои метаболические запросы вновь образованной жировой массы, которая превращается
- своего рода «патологическую систему», паразитирующий орган или «жировую опухоль». Чтобы подчеркнуть важность последнего, заметим лишь, что данный синдром является одной из главных причин развития сердечнососудистых заболеваний и инсулиннезависимого сахарного диабета, которые в основном и определяют структуру заболеваемости и смертности больных ожирением. Другими словами, жировая ткань в процессе своего неограниченного роста приобретает все черты паразитирующего органа, который подчиняет своим нуждам метаболические потребности других органов и систем организма.
Таким образом, очевидно, что в условиях сложившегося патологического синдрома ожирения независимо от вызвавших его этиологических факторов патогенетически оправданным лечебным вмешательством является воздействие на резко измененное соотношение процессов липолиза и липогенеза в направлении активации первого и подавления другого. Причем в практическом смысле это означает меры, направленные на восстановление чувствительности к лептину и, что особенно важно, к инсулину. Последнее может быть достигнуто за счет ограничения поступления в организм макронутриентных энергетических субстратов (но не микронутриентов!) при одновременном увеличении энергозатрат за счет адекватных физических нагрузок, вследствие чего достигается состояние т.н. отрицательного энергетического баланса.
Однако, выдвигая тезис о том, что ожирение невозможно без относительного переедания, необходимо внести одно важное уточнение. Оно касается известного противоречия, когда в группе лиц, мало различающихся по характеру питания и физической активности, у одних ожирение развивается очень быстро и в дальнейшем неуклонно прогрессирует, у других оно проявляется лишь в пожилом возрасте, а у третьих — не развивается вовсе. Как принято считать в настоящее время, указанные различия скорее всего объясняются индивидуальными особенностями регуляции основного обмена. Как известно, интенсивность последнего может варьировать в очень широких пределах, обеспечивая адаптацию энергетического баланса в организме к различным по энергетической ценности рационам питания. Так, при уменьшении поступления пищи основной обмен резко снижается, в то время как при переедании он резко возрастает, причем дополнительный расход энергии осуществляется в основном за счет активации термогенеза [495].
Между тем, у многих людей, потенциально склонных к ожирению, наблюдается значительное замедление основного обмена и в т.ч. резкое снижение способности к увеличению индуцируемого пищей термогенеза [65]. Очевидно, что в этих условиях значительно большая часть поглощенной пищи будет депонирована в виде жира. Яркой иллюстрацией к сказанному могут служить данные E.A.H. Sims с соавторами [955], которые показали, что для сохранения имеющейся массы тела полным лицам требуется только 65% энергетической ценности среднего рациона, а худым — более 135%!
Учитывая, что состояние основного обмена и связанных с ним процессов термогенеза напрямую зависит от функционального состояния щитовидной железы и активности симпатического отдела нервной системы, делается понятным снижение их активности у больных ожирением. Последнее предположение подтверждается многочисленными исследованиями, свидетельствующими о наличии у большинства больных ожирением как латентного гипотиреоза [510], так и снижения скорости поглощения неорганического йода щитовидной железой [122].
Кроме того, по данным Е.А. Беюл с соавторами [8], содержание основных медиаторов симпатической нервной системы (адреналина, норадреналина и дофамина) у больных ожирением снижено более чем в 2 раза по сравнению со здоровыми. Между тем, катехоламины известны не только как важнейшие активаторы липолиза и бетаокисления жирных кислот, но и как важный фактор термогенеза. Данное обстоятельство важно учитывать в контексте термостатической теории регуляции аппетита и центров голода и сытости, которая связывает время прекращения еды с повышением температуры тела [136].
Наконец, немаловажную роль в генезе ожирения играет генетическая недостаточность бета3адренорецепторов. Эти специфические рецепторы находятся непосредственно в жировой ткани, и именно через эти рецепторы реализуется липолитическое действие катехоламинов. Как показывают сравнительные исследования, у многих больных ожирением отмечается значительное снижение количества или активности бета3адренорецепторов в жировой ткани, что в ряде случаев имеет генетическое происхождение [709].
Метаболическую активность организма больного ожирением можно сравнить с образом Скупого Рыцаря, который до минимума сокращает повседневные траты ради дальнейшего пополнения своих (в данном случае энергетических) запасов, расходовать которые адекватно он не в состоянии. Достаточно сказать, что объем суточных энерготрат, не связанных с двигательной активностью, у лиц, склонных к ожирению, может быть на 500—700 ккал ниже, чем у худощавых субъектов.
Однако наблюдающееся у тучных больных и лиц, предрасположенных к ожирению, снижение интенсивности основного обмена было бы не совсем правильным трактовать исключительно как предпатологическое состояние. Дело в том, что в древности, характеризующейся в целом весьма ограниченным питанием, данная особенность метаболической конституции играла несомненно положительную роль, т.к. сочеталась с высокоэффективным, «экономным» расходованием поступающей с пищей энергии. Более того, такой тип метаболической организации отражал значительно более высокую приспособляемость организма в процессе естественной эволюции по сравнению с «неэкономичными» организмами. При этом, учитывая фактическую однонаправленность центральных механизмов регуляции основного обмена и гомеостаза жировой ткани, последние можно рассматривать, как единую эволюционно сложившуюся систему, обеспечивающую максимально эффективное расходование энергии и максимально возможное ее резервирование в виде жировой ткани.
Поэтому в процессе лечения ожирения мы можем невольно вступать в противоречие с этими эволюционно сложившимися механизмами запасания энергетических ресурсов. Так, снижение веса в начальных стадиях сопровождается не только активной ответной реакцией, направленной на ограничение процессов липолиза, но и значительным снижением интенсивности основного обмена. Как показывают клинические наблюдения, во время диетических ограничений основной обмен у больных ожирением может компенсаторно снижаться с 1,28 до 0,85 ккал/мин, т.е. на 26,8% [57]. Последнее отчасти объясняет те не столь уж редкие случаи, когда больные, находящиеся на редуцированной диете с обычной в таких случаях калорийностью около 1500 ккал/сут, не только не теряли в весе, но иногда даже и прибавляли [706].
- свете изложенных выше представлений становится понятным, что динамику жировой массы в организме уже нельзя рассматривать с позиций упрощенных и отвлеченных регуляторных закономерностей. Надо понимать, что любое вмешательство в жировой обмен воспринимается организмом как нарушение гомеостаза, влекущее за собой целый ряд компенсаторных реакций, имеющих целью сохранение его исходных параметров. При этом, если попытаться поновому рассмотреть динамику физиологических процессов в организме при ограничении калорийности питания, которое составляет основу большинства лечебных методик, то данные изменения можно представить в виде следующей очень важной в практическом плане фазности патофизиологических перестроек жирового обмена (рис. 5).
- I фазу избыточной массе жировой ткани соответствуют повышенные уровни инсулина и лептина, которые, однако, в силу развития к ним резистентности не вызывают адекватной ограничительной реакции со стороны гипоталамических центров регуляции жирового обмена. Резкий сдвиг тонкого равновесия в системе липолизлипогенез в сторону преобладания последнего дает начало развитию описанного выше порочного круга, вследствие чего ожирение неуклонно прогрессирует. Введение строгих диетических ограничений при этом в качестве лечебного мероприятия приводит к начальной потере жировой массы, вслед за чем следует резкое падение концентраций обоих периферических медиаторов, что, в свою очередь, вызывает быструю реакцию со стороны гипоталамуса,
(Л) при выраженном ожирении (I фаза), на стадии снижения веса (II фаза) и при стойкой нормализации веса тела (III фаза) [917]
проявляющуюся подавлением процессов липолиза и обеспечением организма энергией за счет распада белков и углеводов. Эта фаза протекает довольно скоро и характеризуется относительно быстрым снижением веса, однако еще раз подчеркнем, что происходит это при почти неизменном объеме жировой ткани.
II фаза, когда организм переходит на расходование жировых отложений, протекает значительно медленнее, т.к. она сопровождается серьезной перестройкой механизмов регуляции метаболизма жировой ткани и энергетического обмена. В частности, как свидетельствуют клинические данные, на этом этапе наблюдается значительное снижение интенсивности основного обмена (на 15% и более от исходного уровня), что можно рассматривать как одно из проявлений «защитной» реакции организма, направленной на максимальное сохранение главного энергетического ресурса — жировой ткани [634]. Метаболическая перестройка в этом случае продолжается в течение нескольких месяцев, являясь наиболее сложным этапом лечения, т.к. резкое снижение уровней лептина и инсулина не только ведет к существенному ограничению липолиза, но и провоцирует значительно более сильную, чем до лечения, активацию центров голода.
III фаза, или стадия поддержания оптимального веса характеризуется восстановлением нормальной чувствительности гипоталамических центров регуляции к лептину и инсулину, что сопровождается активацией липолиза, уменьшением объема жировой ткани и возвращением концентраций обоих периферических медиаторов к нормальным показателям.
Описанные гормональные и метаболические факторы в сочетании с перееданием и гиподинамией безусловно составляют патогенетическую основу синдрома ожирения. Однако, как показывают широкие эпидемиологические исследования, низкая метаболическая активность организма встречается не более чем у 15% больных ожирением [183]. А это значит, что существуют и другие причины переедания. С позиций клинической микронутриентологии, мы хотели бы уделить особое внимание несомненной этиологической роли не только количественных макронутриентных нарушений характера питания, но и качественных его диспропорций в отношении недостаточного поступления микронутриентов с пищей.
Как свидетельствует большинство исследований, рационы больных ожирением не только избыточны по своей энергетической ценности, но и, что особенно важно, глубоко дефицитны по многим микронутриентам. При этом особое значение приобретает не только сам дефицит микронутриентов, но и резкое нарушение естественных соотношений между макронутриентами и необходимыми для нормального их усвоения микрокомпонентами пищи [39, 41].
Так, например, известно, что основные природные источники углеводов (цельные злаковые крупы, бобовые и др.) содержат одновременно большие количества растительной клетчатки и витаминов группы В. Такое сочетание далеко не случайно, если учесть, что пищевые волокна осуществляют регуляцию процессов расщепления и всасывание углеводов, предотвращая тем самым избыточную гипергликемию, а витамины группы В являются незаменимыми кофакторами утилизации глюкозы в реакциях гликолиза и цикла Кребса с образованием свободной энергии для нужд организма.
Огромное значение данных микронутриентов особенно очевидно подтверждается при однообразном питании преимущественнорафинированной углеводной пищей, что очень характерно для рационов большинства больных ожирением. Прием такого рода пищи сопровождается резким и длительным повышением уровня глюкозы в крови, что со временем ведет к развитию инсулинорезистентности тканей и реактивной гиперинсулинемии, являющейся ключевым звеном патогенеза ожирения. Кроме того, в условиях недостаточности витаминов группы В дополнительно активируется пентозофосфатный путь метаболизма глюкозы, результатом которого является повышенный синтез жирных кислот из глюкозы. Наконец, недостаток в составе рафинированных углеводных продуктов таких микроэлементов, как цинк и хром, приводит к резкому возрастанию т.н. пищевой эффективности глюкозы, т.е. более эффективному ее депонированию в виде энергетических ресурсов и прежде всего в жировой ткани [235].
Все вышесказанное полностью относится и к естественным источникам жиров, которые наряду с жирными кислотами содержат достаточное количество т.н. липотропных факторов (фосфолипиды, метионин, лецитин, холин и др.). Последние необходимы для ресинтеза из пищевых жиров триглицеридов и транспортных форм липидов, уже после чего последние могут быть усвоены тканями организма. Длительный же прием богатой жирами пищи, но обедненной липотропными факторами (например, вследствие рафинирования растительного масла или избыточной жирности мяса или молочных продуктов), приводит к нарушению усвоения пищевого жира и повышенному депонированию его прежде всего в печени.
Кроме того, при дефиците одного из важнейших липотропных факторов — лецитина резко замедляется обмен холестерина, т.к. лецитин является необходимым субстратом действия лецитинхолестеринацилтрансферазы, осуществляющей метаболизм и выведение холестерина. Ускорению метаболизма последнего способствует также увеличение в диете доли полиненасыщенных жирных кислот растительных масел и рыбопродуктов в соотношении 2:1 к насыщенным (животным) жирам. Это объясняется значительно более высокой метаболической активностью ненасыщенных эфиров холестерина [103].
Все вышесказанное предполагает существование единых патогенетических механизмов как для обменноалиментарного ожирения, являющегося самым распространенным и составляющего более 75% случаев, так и для эндокринной формы, развивающейся вторично на фоне имеющейся эндокринной патологии. Так, обменноалиментарное ожирение очень редко развивается в отсутствии тех или иных эндокринных расстройств (достаточно упомянуть снижение функции щитовидной железы, нарушение баланса половых гормонов, гиперпродукцию инсулина и др.), а эндокринное ожирение в свою очередь было бы вообще невозможным в отсутствии избыточного питания и гиподинамии.
При этом сколь бы ни различались предрасполагающие факторы для рассматриваемых, а также для более редких форм ожирения, чрезвычайно важно понимать, что синдром ожирения как таковой может сформироваться лишь при таких непременных условиях, как переедание и малоподвижный образ жизни. При этом речь идет вовсе не об «обжорстве», которое встречается лишь у незначительной части больных ожирением, но о переедании как о даже самом незначительном превышении энергетической ценности пищи над энергозатратами организма, которое принимает систематический характер. Для иллюстрации важности такого подхода заметим лишь, что даже в случае, если превышение калорийности съеденной за день пищи будет составлять всего лишь 5% (что больной может даже и не замечать), прирост жировой массы может составить до 6 кг ежегодно [64].
Более того, говоря об едином механизме развития синдрома ожирения, мы считаем, что это в полной мере относится и к т.н. генетически обусловленным вариантам заболевания. При этом реализация т.н. «адипозусгенотипа», представляющего собой целый комплекс генетически обусловленных метаболических и эндокринных расстройств (предрасположенность к гиперинсулинемии, нарушение чувствительности тканей к инсулину и, возможно, лептину, преобладание активности ферментов липогенеза и др.), происходит лишь при условии формирования неправильных пищевых привычек у ребенка, начиная с самого раннего возраста, в сочетании с малой подвижностью, что случается почти закономерно, если учесть, что более чем в 80% случаев т.н. генетически обусловленного ожирения нарушением жирового обмена страдают или мать ребенка, или оба родителя больного [67].
Однако в отличие от других форм ожирения здесь имеется принципиальная особенность. Известно, что формирование жировой ткани начинается еще во внутриутробном периоде, и динамика этого процесса определяется исключительно характером питания матери [473]. При этом, если учесть, что в случае генетически обусловленных форм ожирения родители больного (и прежде всего мать) сами страдают тучностью, то становится понятным, что избыточное потребление пищи матерью еще до рождения ребенка уже приводит к сдвигу в его организме равновесия в системе липолизлипогенез, образованию начального избытка жировой ткани и формированию того злокачественного метаболического синдрома, который в дальнейшем обозначается как «адипозусгенотип».
Важную особенность составляет также тот факт, что развитие жировой ткани у плода, а также на первом году жизни ребенка осуществляется за счет увеличения количества жировых клеток (гиперплазия), в то время как у взрослых этот процесс происходит исключительно за счет гипертрофии, т.е. увеличения размеров адипоцитов [266]. Между тем, гиперпластическое ожирение является значительно более злокачественным и крайне трудно поддающимся лечению, т.к. любые лечебные мероприятия приводят лишь к уменьшению объема жировых клеток, но не их количества [115]. Последнее во многом объясняет те, зачастую непреодолимые затруднения, которые встречаются при лечении больных ожирением с детства.